Subventions d’urgence pour les Défenseurs des droits de l’homme en danger- ProtectDefenders

Formulaire de demande de subvention

Veuillez répondre aux questions suivantes.

1a) COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Full name*
Gender*
Name of the organisation (if any)
Country of origin **
Country of residence **
Preferred contact method
Phone number
E-mail address **
1b) COORDONNÉES DU DÉFENSEUR DES DROITS DE L’HOMME (SI DIFFÉRENT DU DEMANDEUR)
Full name
Gender*
Name of the organisation (if any)
Country of origin
Country of residence
preferred contact method
Phone number
E-mail address
2. DOMAINE DE TRAVAIL
Veuillez insérer une description (250 - 4 000 caractères) de votre travail comme Défenseur des droits de l’homme (domaine de travail et en quoi consiste celui-ci). Si vous êtes membre d’une organisation, veuillez également décrire la mission de celle-ci et l’orientation principale de son travail.
Area work
3. SÉCURITÉ ET RISQUES
Veuillez décrire (250 - 8 000 caractères) l’événement qui a provoqué votre demande. Quand cet événement a-t-il eu lieu? À quels risques de sécurité devez-vous faire face et pourquoi? Veuillez inclure des informations sur le type de menaces, les personnes responsables des menaces et les preuves possibles (par ex., liens et références). Tout fichier contenant des preuves peut être joint au courrier électronique qui nous est envoyé. Veuillez insérer une brève description pour chaque preuve.
SECURITY AND RISKS
4. ACTIVITÉS PROPOSÉES
Veuillez décrire (250-4 000 caractères) comment vous utiliseriez la subvention et quelles actions vous proposez pour aborder votre situation. Quelles activités souhaitez-vous effectuer et quelles mesures allez-vous mettre en place? Comment cette subvention réduirait-elle les risques auxquels vous faites face? Quels sont les résultats et l’impact attendus de ces mesures?
PROPOSED ACTIVITIES
5. DEMANDES SIMILAIRES PRÉSENTÉES
Avez-vous fait des demandes similaires à d’autres donneurs possibles?
Si c’est le cas, précisez à qui (veuillez fournir des coordonnées).
No/Yes*
Name(s) of the organisation(s)*
Name(s) & Contact Details of Contact Person(s)*
DID YOU MAKE SIMILAR APPLICATIONS TO OTHER POSSIBLE DONORS ?
Avez-vous reçu une subvention d'une autre organisation à des fins similaires au cours des deux dernières années?
Dans l'affirmative, précisez qui, le montant et les coûts couverts.
No/Yes*
Name(s) of the organisation(s)*
When did you receive the grant?*
What was the grant allocated for?*
Amount of money received for this grant*
Hidden
HAVE YOU RECEIVED ANY GRANT FROM OTHER ORGANISATION ?
6. BUDGET
Veuillez fournir un budget avec le détail des coûts et une explication de comment ces coûts ont été définis. Veuillez noter que le budget maximum est de 10 000 € et que la subvention moyenne accordée est de 3 000 €. Veuillez indiquer la devise que vous utiliserez lors du remplissage du formulaire de budget.
Please indicate the currency which you will use when filling out the budget form.
Currency*
Total requested amount*

Budget

ÉLÉMENT/COMPOSANT	VALEUR UNITAIRE	NOMBRE D’UNITÉS / MOIS	TOTAL	DESCRIPTION

7. RÉFÉRENCES
Veuillez fournir les coordonnées (nom, organisation, téléphone, courrier électronique, compte Skype, etc.) d’au moins deux références qui sont bien connues dans la communauté des défenseurs des droits de l’homme ou connues internationalement et qui connaissent votre travail sur les droits de l’homme et les menaces auxquelles vous devez faire face à cause de vos activités. Veuillez noter qu’il vaut mieux que les références ne travaillent pas dans la même organisation que le demandeur ou Défenseur des droits de l’homme.
RÉFÉRENCE 1
Name*
Organisation*
Contact Details*
RÉFÉRENCE 2
Name*
Organisation*
Contact Details*
8. COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE PROTECTDEFENDERS.EU?
HOW DID YOU HEAR ABOUT PROTECTDEFENDERS.EU
9. CONFIDENTIALITÉ
Des informations spécifiques sur la demande doivent-elles rester confidentielles? Si c’est le cas, ProtectDefenders.eu ne divulguera pas les noms des personnes et les informations de contact à aucun tiers en dehors de l’organisation.
CONFIDENTIALITY
Ce formulaire est crypté et son contenu n’est pas partagé avec des tiers. ProtectDefenders.eu utilisera vos données exclusivement pour traiter votre demande de subvention.
Consent*
Je confirme avoir lu, compris et accepté la politique de confidentialité et de protection des données de ProtectDefenders.eu**
Consent*
J'accepte le traitement de mes données aux fins de cette demande, conformément à la politique de confidentialité et de protection des données de ProtectDefenders.eu*
Comments
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

REMARQUE: Si la demande est considérée comme éligible, le demandeur sera mis en contact avec des membres d’ONG du consortium de ProtectDefenders.eu qui se réservent le droit de poser des questions supplémentaires. Le fait que vous avez été mis.e en contact avec une ONG ne signifie pas que la subvention sera automatiquement accordée : l’ONG devra encore examiner la demande.

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