FORMULAIRE DE DEMANDE DE SOUTIEN INDIVIDUEL

1. COORDONNÉES
Full name*
Gender*
Name of the organisation, if any
Country of origin*
Country of residence*
Veuillez indiquer votre méthode de contact préférée. Toute communication restera confidentielle :
preferred contact method*
Phone number
Dirección de correo electrónico*
2. DOMAINE DE TRAVAIL
Veuillez insérer une description (250 – 4000 caractères) de votre travail en tant que Défenseur des droits humains (précisez votre domaine d'activité et en quoi consiste votre travail).*
2. AREA OF WORK*
3. SÉCURITÉ ET RISQUES
Veuillez décrire (250-8000 caractères) l'événement qui a motivé votre demande. Incluez des informations sur le type de menaces, les dates des incidents et les auteurs des menaces.*
3. SECURITY AND RISKS*
4. TYPE DE SOUTIEN DEMANDÉ (LE CAS ÉCHÉANT)
(250-4000 caractères)*
4. TYPE OF SUPPORT NEEDED*
5. DEMANDES SIMILAIRES SOUMISES
Avez-vous soumis des demandes similaires à d'autres donateurs, organisations ou institutions ? Si oui, précisez lesquels (avec coordonnées)*
yes-no-SIMILAR APPLICATIONS SUBMITTED*
5. SIMILAR APPLICATIONS SUBMITTED*
Avez-vous reçu une subvention d'autres organisations pour des fins similaires au cours des deux dernières années ? Si oui, précisez l'organisation, le montant et les coûts couverts.*
yes-no-received any grant*
5. received any grant*
6. CONFIDENTIALITÉ
Certaines informations spécifiques concernant la demande doivent-elles rester confidentielles en dehors de l'organisation ? Dans ce cas, ProtectDefenders.eu ne divulguera aucun nom ni contact.*
Confidentiality*
Ce formulaire est crypté et son contenu n'est pas partagé avec des tiers. ProtectDefenders.eu utilisera vos données exclusivement pour traiter votre demande.
Consent*
Je confirme avoir lu, compris et accepté la politique de confidentialité et de protection des données de ProtectDefenders.eu**
Consent*
J'accepte le traitement de mes données aux fins de cette demande, conformément à la politique de confidentialité et de protection des données de ProtectDefenders.eu*
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